Démarche qualité

  • La politique qualité

    La politique qualité s’appuie sur quatre principes essentiels qui concourent à améliorer la prise en charge du patient et du résident:

    1. Développer la culture de sécurité des soins : il s’agit de valeurs et de croyances communes à un groupe en matière de sécurité, et qui constituent un cadre commun aux comportements. Il existe un lien entre les perceptions des professionnels des questions de sécurité et le signalement ou la fréquence de survenue de certains événements indésirables.
    2. Garantir l’évaluation des professionnels : cela consiste pour chaque professionnel à s’évaluer et être évalué afin d’améliorer les pratiques soignantes dans l’objectif d’assurer une prise en charge efficiente de l’usager.
    3. Garantir la participation des usagers : l'implication des usagers et/ou de leurs représentants dans leur prise en charge est essentielle. Le recueil de leur satisfaction est organisé, ils sont associés aux décisions stratégiques en les accueillant dans les instances consultatives et décisionnelles.
    4. Favoriser l’implication des professionnels : l’amélioration de la qualité et de la sécurité repose sur la mobilisation de l’ensemble du personnel autour des objectifs fixés. Cette mobilisation ne peut être obtenue que par une appropriation des objectifs via une participation réelle de ceux qui mettent en œuvre les processus au quotidien.

    La politique de sécurité des soins :

    La politique de sécurité des soins vise à développer une approche systémique des risques en prenant en compte la globalité de l’activité de soins mais aussi de l’environnement de l’établissement dans le but d’améliorer la sécurité des personnes. L’objectif prioritaire est d’identifier les risques pour mieux les réduire par des mécanismes de prévention et de protection.

    Trois principes sont clairement établis :

    1. Faire de la gestion des risques une préoccupation permanente promue par une approche du management de gestion globalisée des risques.
    2. Renforcer la culture de gestion des risques, partagée par tous les acteurs.
    3. L’envisager de façon globale et coordonnée en relation avec les programmes régionaux et nationaux.

    L’établissement fait vivre le système de signalement des évènements indésirables en conformité aux exigences de la Haute Autorité de santé.

    POLITIQUE D’AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE MEDICAMENTEUSE :

    La politique d’amélioration de la qualité de prise en charge médicamenteuse est un axe stratégique de la politique qualité et gestion des risques et du projet d’établissement.

    La direction avec le président de la Commission Médicale d'Etablissement (CME) arrête l’organisation de la lutte contre les évènements indésirables associés aux médicaments

    Cette organisation vise :

    • à mettre en œuvre des actions de formation et des actions de communication en direction des personnels et des usagers permettant de développer la culture de la sécurité dans l’établissement.
    • à disposer d’une méthodologie de gestion des risques

    La prise en charge médicamenteuse est un processus combinant des étapes pluridisciplinaires et interdépendantes visant un objectif commun : l’utilisation sécurisée, appropriée, et efficiente du médicament chez le patient pris en charge par l’établissement de santé.

    Le circuit du médicament définit ce processus.

    L’établissement dispose d’un système de management de la qualité visant à assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse du patient.

    La direction de l’établissement conjointement avec le président de la CME établit la politique de la qualité, en fixe les objectifs et le calendrier de mise en œuvre.

    Les objectifs sont assortis d’indicateurs de suivi.

    Le programme d’actions doit permettre d’atteindre ses objectifs.

    CREX (Comité de Retour d’Expérience)

    Le CREX permet l’analyse collective des cas dont la prise en charge a été marquée par un événement indésirable (décès, complication, erreur médicamenteuse...) ou par des événements qui auraient pu entraîner des complications (événements porteurs de risque, presque accident, …).

    Cette analyse permet d’améliorer l’organisation, les protocoles, … de l’établissement, en remontant à l’origine des dysfonctionnements des pratiques professionnelles, de l’organisation des soins ou des défaillances structurelles.

    Il a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse des patients. Il a vocation à promouvoir une culture pédagogique et non punitive de l’erreur médicamenteuse.

    Son rôle est de collecter et prioriser les événements, de préparer et animer les réunions et de rédiger les comptes rendus. Elle a également pour mission de suivre la mise en place des actions correctives et de veiller à leur bonne application (évaluation) en lien avec le service qualité.

    Les EPP : Evaluation des pratiques professionnelles :

    Le Centre Hospitalier de Chambonas met en œuvre une démarche d’EPP. Cela consiste, pour les professionnels, à porter un regard critique et à analyser leurs pratiques pour améliorer la réalisation dans l’objectif d’une meilleure prise en charge des usagers. La volonté de l’établissement est de mettre en œuvre des programmes EPP communs à l’ensemble des services de médecine et d’E.H.P.A.D.

    Le programme d’EPP de l’établissement a permis d’aborder les sujets suivants (liste non exhaustive)  :

    • « Maîtriser l’antibiothérapie »
    • « Mieux prendre en charge la douleur »
    • « Améliorer la prise en charge des escarres »
    • « Stoprisk + : application des précautions complémentaires d’hygiène »
    • « Maîtriser la contention physique chez la personne âgée »
    • « Promouvoir la bientraitance »

    Autres évaluations :

    Le Centre Hospitalier de Chambonas met également en œuvre des audits, des évaluations et des enquêtes (enquêtes de satisfaction, questionnaires de sortie). Les évaluations concernant les usagers sont systématiquement présentées en CDU (commission des usagers) et des actions d’amélioration sont proposées si besoin.

  • Certification HAS (Haute Autorité de santé)

    Les procédures de certifications (service médecine) :

    La certification des établissements de santé est une procédure d’évaluation externe, indépendante de l’établissement de santé et de ses organismes de tutelle, effectuée par des professionnels de santé missionnés par la HAS, concernant l’ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Cette procédure est reconduite tous les quatres ans. Elle apprécie non seulement le système de management de la qualité, mais également des aspects spécifiques de l’organisation des soins et les démarches d’EPP.

    Cette procédure a pour objectifs :

    • D’améliorer la qualité et la sécurité des soins délivrés au patient.
    • De promouvoir des démarches d’évaluation et d’amélioration.
    • De renforcer la confiance du public par la communication des résultats.

    La HAS, chargée de la mise en œuvre de la certification, établit avec les acteurs du système de santé des références conçues pour apprécier l’organisation, les procédures et les résultats attendus en termes de gain de santé et de satisfaction du patient. Pour la certification V2014, les professionnels choisis pour être pilotes des thématiques ont été formés à l’approche processus.

    Les professionnels sont impliqués dans cette démarche, et sont tenus régulièrement informé des modalités de mise en œuvre des certifications.

     site de l' H A S:  cliquer ici

  • Évaluation Interne et externe

    Les évaluations internes et externes (service EHPAD) :

    La planification des évaluations internes et externes est définie par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale :

    L’évaluation interne (autoévaluation) : les établissements et les services sociaux et médico-sociaux doivent régulièrement procéder à l’évaluation de leur activité et de la qualité des prestations. Les résultats de l’évaluation sont communiqués tous les 5 ans à l’autorité ayant délivré l’autorisation.

    L’évaluation externe : la première a lieu au cours des 7 années qui suivent la délivrance de l’autorisation ou son renouvellement, et la seconde 2 ans après. Les résultats de l’évaluation sont communiqués à l’autorité ayant délivré l’autorisation.

    Les professionnels sont impliqués dans cette démarche, et sont tenus régulièrement informés des modalités de mise en œuvre des évaluations.

     

    La dernière visite d’évaluation externe  s’est déroulé les 09 et 10 septembre 2014 avec un résultat très satisfaisant de 93% de conformité.

    résultat évaluation externe

     

  • Indicateurs

    indicateurs de la qualité de de l'hygiène :

    fiche_scope_2016

  • Identification du patient

    Service médecine :

    Afin d’éviter les problèmes pouvant être engendrés par une erreur sur la personne, vous serez amenés à porter un bracelet d’identification posé par le personnel du service.

    Une cellule d’identito-vigilance (CIV) commune avec le CH de Joyeuse se réunit trimestriellement.

    La CIV est en charge de la surveillance et de la prévention des erreurs et des risques liés à l’identification des patients au sein de l’établissement. Elle met en œuvre la politique d’identification de l’établissement, en élaborant des procédures, des plans de communication et de sensibilisation du personnel.

    Pour information, télécharger la fiche  : Votre Identité

  • Hygiène hospitalière

    Politique de lutte contre les infections nosocomiales :

    La direction s’est engagé à suivre et soutenir la politique de lutte contre les infections nosocomiales.

    La politique de lutte contre les infections nosocomiales tient compte des objectifs de l’établissement présentés dans le projet d’établissement et le projet médical.

    Le Centre Hospitalier de Chambonas disposait d’un CLIN (comité de lutte contre les infections nosocomiales) créé en 2006, devenu en 2013, depuis la loi HPST, une sous-commission de la CME (Commission Médicale d’Etablissement).

    Le programme annuel de la LIN (lutte contre les infections nosocomiales) est élaboré par la CME en collaboration avec la CSIRMT (Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation, et Médico Technique).

    Politique de maîtrise du risque infectieux :

    Le président de la CME (commission médicale d'établissement) conjointement avec l’infirmière hygiéniste et les membres de la CME établissent la politique de maîtrise du risque infectieux, en fixe les objectifs et le calendrier de mise en œuvre.

    Un réseau de correspondants « hygiène » met en place la politique de gestion des risques infectieux, définie par la CME.

    L’établissement bénéficie d’un poste mutualisé d’infirmière hygiéniste, et d'un poste de praticien en hygiène hospitalière au sein du Groupement de Coopération Sanitaire des Hôpitaux et Etablissements Locaux de Proximité d’Ardèche Méridionale.

    Le pharmacien de l’établissement est également engagé dans la maîtrise du risque infectieux en tant que responsable du management de la prise en charge médicamenteuse.

  • INTERCLUD

    En lien avec la démarche qualité, l’établissement participe à un Comité de LUtte contre le Douleur (CLUD) avec l’hôpital de Joyeuse et le Centre de Rééducation Respiratoire de Folcheran, des membres des trois établissements y sont représentés.

    Ce comité a pour missions :

    • Identifier les besoins de l’établissement et déterminer les priorités d’action (bilan/audit) afin de proposer une stratégie cohérente et adaptée devant aboutir à la prise en charge effective de toutes les douleurs.
    • Améliorer et organiser la prise en charge de la douleur
    • Proposer un plan de formation (comprendre et avoir des connaissances pour traiter et aborder la douleur) c'est-à-dire développer la formation continue des personnels paramédicaux et médicaux.
    • Mettre en place des moyens de qualité efficaces permettant l’évaluation de l’intensité de la douleur (acquisition, généralisation de l’utilisation d’instruments de mesures de l’intensité de la douleur, formation des personnels à leur utilisation, mention des résultats dans le dossier de soins).
    • Animer la réflexion d’une meilleure prise en charge de la douleur (« culture douleur ») de façon à ce que la prise en charge de la douleur devienne une attitude systématique, en mettant en place des protocoles et des projets d’action permettant de lutter contre la douleur
    • Remplir le tableau d’indicateurs qualité relatif à la douleur (traçabilité de l’évaluation de la douleur, indicateur qualité7 du CPOM : temps de formation à la douleur)
    • Diffuser et mettre en application les travaux validés par l’HAS.
    • Informer les patients (enquête de satisfaction, brochure mentionnant la prise en charge de la douleur) et les écouter
    • Prendre en charge la fin de vie et les souffrances associées
    • Veiller à une utilisation rationnelle des moyens thérapeutiques médicamenteux et non médicamenteux au sein des établissements respectifs.
    • Evaluer périodiquement les actions de lutte contre la douleur dont les résultats seront utilisés pour proposer des axes d’amélioration et élaborer le programme d’action ultérieur (bilan annuel)
    • Proposer à la direction des recommandations, des avis sur l’acquisition d’équipements ou de matériel susceptibles d’avoir une répercussion sur la prévention et la prise en charge des douleurs.

    Il est en lien avec l’Equipe Mobile Douleur et Soins Palliatifs (EMDSP).

  • Comité éthique

    Le comité éthique a été crée en 2016, en collaboration étroite avec le CH d'Aubenas.

    Il regroupe les établissements de Chambonas, Joyeuse et Valgorge, et reste ouvert à tout établissement souhaitant contribuer aux débats.

    Il est présidé par le médecin, président de la CME de Joyeuse.

    Il se réunit réguliérement pour échanger et débattre autour de thémes généraux ou de cas particuliers.

    Il peut être saisi par tous les membres du personnel.

    Il fait des propositions en accord avec les principes éthiques, les principes que sont les principes d'humanité, de bienfaisance/non malfaisance, de proportionalité.

  • L’Equipe Mobile Douleur et Soins Palliatifs (EMDSP)

    Afin de répondre aux standards de bonnes pratiques en douleur et soins palliatifs, l’établissement a établi une convention avec l’Equipe Mobile Douleur et Soins Palliatifs du CH D’Aubenas.

    Composée d’un médecin, d’une infirmière, d’une psychologue et d’une secrétaire, l’EMDSP propose un avis et un soutien dans des prises en charge qui questionnent nos équipes.

    Elle a pour mission d’aider à :

    • Prendre en charge les différentes douleurs physiques du patient
    • Prévenir et soulager ses souffrances psychiques
    • Améliorer sa qualité de vie
    • Conseiller et soutenir son entourage
    • Partager et réfléchir avec l’équipe à un projet de vie issu d’une réflexion éthique.

    Cette équipe intervient aussi en qualité de formateur auprès des professionnels de santé sur les thématiques dont il a la charge :

    La douleur et les soins palliatifs.

    Leur expertise est une aide précieuse qui contribue à la démarche qualité de l’établissement dans le domaine du soin.

    De plus, l’établissement a mis en place une politique de formation afin que le personnel ait les compétences pour répondre aux exigences de l EMDSP.

     

  • Equipe mobile de gériatrie

    L’EMG de territoire intervient au centre hospitalier de Chambonas grâce à la mise en place d’une convention avec le centre hospitalier d’Ardèche méridionale d’Aubenas.

    Cette équipe d’Aubenas, constituée d’une géronto-psychiatre et de deux IDE, contribue par son expertise à la prise en charge sur l’ensemble de l’établissement (service de médecine, en EHPAD et en UPG) auprès des patients fragiles âgés de plus de 75 ans et présentant un tableau complexe avec soit :

    • une poly-pathologie
    • des troubles cognitifs
    • des troubles du comportement
    • des troubles de la marche et de l’équilibre
    • des troubles nutritionnels.

    L’EMG est sollicitée par les équipes de Chambonas sur des critères précis avec l’accord du médecin généraliste.

    Elle est sollicitée pour :

    • Réaliser une évaluation gériatrique médico - psychosociale
    • Dispenser un avis gériatrique à visée diagnostique, thérapeutique et éthique
    • Contribuer à l’élaboration des projets de vie et de soin
    • Orienter les patients dans la filière gériatrique
    • Conseiller, informer et former les équipes soignantes
    • Diffuser les bonnes pratiques gériatriques

  • Le développement durable

    Le développement durable, introduit par la commission mondiale sur l’environnement et le développement en 1987 a pour objectif de satisfaire les besoins des générations actuelles sans compromettre la capacité des générations futures à répondre aux leurs.

    L’hôpital a par sa vocation, ses missions et ses activités, une plus grande responsabilité et un devoir d’exemplarité dans la mise en place de cette stratégie.

    Le CH de Chambonas a obtenu le label «  Bâtiment Durable Méditerranéen » BDM niveau Or, en 2016 pour sa conception, sa réalisation et son fonctionnement. Pour en savoir plus.

    Il s’est de plus engagé, à mettre en œuvre les principes du développement durable dans ses trois dimensions environnementale, sociale et économique, avec les priorités suivantes:

    • Des achats responsables, adaptés aux besoins, économes des ressources naturelles et respectant l'environnement.
    • La maîtrise et la réduction des consommations en énergie et en eau :
      • → Chaufferie à bois.
      • → Production eau chaude par panneaux solaire.
      • → Isolation par l’extérieur.
    • La limitation et le tri raisonné des déchets.
    • L'amélioration des conditions de travail et de son accès pour tous les professionnels.
    • La promotion d'une meilleure santé publique en collaboration avec les acteurs locaux.